Kwestionariusz medyczny

Wypełnij poniższy formularz, aby wziąć udział w badaniu.

Imię

Adres e-mail

Nazwisko

Data urodzenia

Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy byłeś(-łaś) w szpitalu?

Nie

Tak

Czy obecnie cierpisz na chorobę lub kontuzję?

Nie

Tak

Jeśli odpowiedź na któreś z pytań brzmi „tak”, prosimy o dodatkowe informacje

Inicjały

Dzisiejsza data

Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne

Dziękujemy za przesłanie!

QUICK ACCESS

OPENING HOURS

Monday: 08:00 - 16:00

Tuesday: 08:00 - 16:00

Wednesday: 08:00 - 16:00

Thursday: 08:00 - 16:00

Friday: 08:00 - 16:00

Saturday: closed

Sunday: closed

CONTACT:

+48 22 292 40 40

Office:

PCS SP. Z O. O.

Długa 34 St
05-090 Łady, Poland

VAT/NIP No: 9512506931

Commercial Register:
XII District Court of Warsaw
KRS 0000857765

bottom of page